Asmus Finzen

Die Psychiatrie, die psychisch Kranken und die öffentliche Meinung

Beobachtungen zu einer gestörten Kommunikation

Die Psychiatrie versucht seit ihren Anfängen, ihr Ansehen in der Öffentlichkeit zu heben und Vorurteile gegenüber psychisch Kranken zu mildern. Einer der frühen Sozialpsychiater, Max Fischer aus der legendären badischen Musteranstalt Illenau, wendet sich bereits 1903 mit einem aufrüttelnden Plädoyer an die aufgeklärte Öffentlichkeit. Seither hat jede Generation von Behandelnden und Pflegenden ihre Anstrengungen zur Überwindung von Vorurteilen gegenüber den ihnen anvertrauten Kranken unternommen — immer mit dem gleichen Ergebnis: Sie sind gescheitert.

Die öffentliche Meinung erwies sich als festgefügt. Man konnte an ihr rütteln, sie aber nicht verändern. Sie ist empfänglicher für schlechte Nachrichten als für gute; und die Medien liefern ihr, was sie verlangt. Das war an der Wende zum vorletzten Jahrhundert nicht anders als heute. Das wird vermutlich in hundert Jahren immer noch so sein. Nur die Medien haben sich verändert. Sie sind schneller und durch ihren Bilderreichtum eingängiger und emotionaler als früher. Vor allem aber sind Bilder und Nachrichten globalisiert. Was immer irgendwo auf der Welt geschieht, wird am Tag darauf zur Schlagzeile, oft noch am gleichen Tag zum bewegten Bild in den Abendnachrichten. Am selben Tag (3. April 2000) berichtet die Frankfurter Allgemeine Zeitung beispielsweise über einen Ritualmord in Buenos Aires, den Töchter an ihrem Vater begehen: »Die Täterinnen leiden offenbar unter Halluzinationen«, heißt es in der Überschrift. Auf der gleichen Seite meldet die Zeitung aus Johannesburg, eine der Führerinnen des Ugandischen Mordkultes »Bewegung zur Wiederherstellung der Zehn Gebote« sei wegen »manischer Depression« in psychiatrischer Behandlung gewesen und fährt dann mit einer blutrünstigen Schilderung der Ereignisse fort.

Film und Fernsehen

Wer kennt nicht die ungezählten Darstellungen psychisch kranker Menschen in Film und Fernsehen, die nur wenig mit der Wirklichkeit der Krankheiten zu tun haben, aber wohl geeignet sind, die Vorstellung von der Unberechenbarkeit und Gefährlichkeit psychisch Kranker zu festigen. Die Bildgewalt von Film und Fernsehen ist erdrückend. Der Mörder ist immer der Gärtner, hieß es früher einmal über Kriminalromane und -filme. Heute ließe sich das zwanglos abwandeln in: Der Mörder ist immer psychisch krank — oder doch fast immer.

Es fragt sich, was wir dem entgegenzusetzen haben. Es fragt sich ob es überhaupt möglich ist, dem etwas entgegenzusetzen? Ich habe da meine Zweifel, ob wir dazu in der Lage sind. Die Vereinigungen der Psychiatrie-Erfahrenen und der Angehörigen können es auch nicht — zumindest nicht kurz- oder mittelfristig. Immer wieder höre ich: Aber es müsste doch möglich sein!

Es müsste doch beispielsweise möglich sein, einen psychosekranken Menschen mit positivem Image in eine Vorabendserie hereinzuschreiben. Dabei wird übersehen, dass dies schon wiederholt geschehen ist, z.B. in »Hagedorns Tochter«, einer Serie über eine Hamburger Kaufmannsfamilie, oder die »Aubergers«, einer bayerischen Familienserie. In beiden geschah, was immer geschieht, wenn bestimmte Figuren sich nicht als Publikumsmagneten erweisen — und die psychisch Kranken taten dies nicht: Sie wurden aus der Serie herausgeschrieben, in beiden Fällen durch Suizid …

Definitionsmacht über Krankheit und Gesundheit

Bevor wir uns empören sind wir gut beraten, uns eine andere Frage zu stellen: Wer hat denn überhaupt die Definitionsmacht über seelische Gesundheit und psychische Krankheit? Sind es wir, die wir in der Psychiatrie arbeiten oder ist es nicht vielleicht doch die öffentliche Meinung, repräsentiert durch die Medien? Ulrike Hoffmann-Richter (2000) hatte gute Gründe, dass sie ein Luhmann-Zitat zum Motto ihres Buches über »Psychiatrie in der Zeitung — Urteile und Vorurteile« macht:

»Was wir über unsere Gesellschaft, ja über die Welt, in der wir leben, wissen, wissen wir durch die Massenmedien … andererseits wissen wir so viel über die Massenmedien, dass wir diesen Quellen nicht trauen können. Wir wehren uns mit einem Manipulationsverdacht, der aber nicht zu nennenswerten Konsequenzen führt, da das den Massenmedien entnommene Wissen sich wie von selbst zu einem selbstverstärkenden Gefüge zusammenschließt.«

Wenn das so ist, stellt sich nicht in erster Linie die Frage nach der Legitimität, sondern die Frage nach der Macht, die zugleich unsere Ohnmacht ist.

Der kanadische Sozial- und Psychiatriehistoriker Edward Shorter hat den Medien und dem »Schwinden der ärztlichen Autorität« in seinem Buch »Moderne Leiden« (1994) ein besonderes Kapitel gewidmet. »Seit Beginn der wissenschaftlichen Medizin«, so schreibt er, »akzeptierten die Patienten im Großen und Ganzen die von den Ärzten vorgegebenen Paradigmen … als die ihrigen. Zum Ende des 20. Jahrhunderts hat sich die Sachlage dahin verändert, dass die Autorität der Massenmedien dem, was einst ärztliche Autorität hieß, mit Erfolg den Rang streitig zu machen begonnen hat. Die gegenwärtig herrschenden medizinischen Paradigmen gehen in den medialkanalisierten Wortfluten von Interviews mit ärztlichen Schwammgeistern und herzergreifenden Patienten-Passionsgeschichten sang- und klanglos unter.«

Auf diesem Hintergrund kann es geschehen, dass sich eine Kluft auftut zwischen etablierter medizinischer Lehrmeinung und öffentlicher Meinung. Das kann soweit gehen, dass medizinisches Wissen und allgemeines — gesellschaftliches — Wissen von Krankheit und Gesundheit nicht mehr miteinander in Einklang zu bringen sind. In der Psychiatrie dürften Angermeyers Umfrageergebnisse zur Behandlung von Schizophrenie und Depression das bekannteste Beispiel dafür sein: Für die Fachleute sind Neuroleptika und Antidepressiva die Mittel der Wahl; für die Öffentlichkeit sind es Psychotherapie, Entspannung, Naturheilmittel und erst danach — gleichauf mit Yoga und Akupunktur — Psychopharmaka.

Solche Diskrepanzen sind vermutlich viel häufiger als wir das ahnen. Sie sind einer der Gründe für die zunehmenden Schwierigkeiten der Verständigung zwischen der Medizin und ihren Klienten und für die Abkehr zahlreicher Menschen von der Schulmedizin hin zu alternativen Heilverfahren.

Kluge Fachleute, dumme Öffentlichkeit?

Wenn es so ist, dass wir Profis in Medizin und Psychiatrie gleichsam wissenschaftlich untermauerte Minderheitsmeinungen vertreten, dann machen wir etwas falsch und dann stellt sich auch die Frage, ob die Aufklärung der dummen Öffentlichkeit durch die klugen Fachleute der richtige und erfolgversprechende Weg sein kann. In der Psychiatrie schicken wir uns ja gerade an, diesen zu beschreiten. Die Antistigmakampagnen, die der Weltverband für Psychiatrie und die Weltgesundheitsorganisation initiiert haben, tun genau dies.

Es wird vorausgesetzt, der Grund für die Akzeptanz psychiatrischer Lehrmeinungen durch die Öffentlichkeit sei mangelndes Wissen. Dem steht entgegen, dass mittlerweile mehrfach nachgewiesen wurde, dass die Ablehnung — beispielsweise der Psychopharmakatherapie bei schizophrenen Psychosen — mit höherem Bildungsstand zunimmt.

In diesem Zusammenhang nun ist es besonders bemerkenswert, dass eine australische Umfrage vor kurzem gezeigt hat, dass die Vorbehalte von Psychiaterinnen und Psychiatern gegenüber Schizophreniekranken — beispielsweise im Hinblick auf potenzielle Unberechenbarkeit und Gefährlichkeit — größer sind als die der übrigen Gesellschaft. Solche Feststellungen lassen zumindest die Frage aufkommen, an wen sich die Stigmakampagnen wenden sollen. Offenbar ist unsere Kommunikation mit der Öffentlichkeit gestört. Das kann, aber das muss nicht an der Öffentlichkeit liegen. Das kann, aber das muss nicht an den Medien allein liegen.

Wir tun gut daran, uns zunächst einmal an die eigene Nase zu fassen und zu überlegen, was denn die Kommunikation zwischen Psychiatrie und Öffentlichkeit (und zwischen Öffentlichkeit und Psychiatrie) stört. Gewiss haben wir es mit einem grundsätzlichen Problem zu tun. Wir können unsere Kranken nicht beliebig der Öffentlichkeit vorführen. Wir können nicht nach dem beliebten vorher/nachher Schema demonstrieren, wie krank sie am Anfang waren und — im Idealfall — wie gesund sie nach unserer Behandlung sind. Die Kranken und ihre Krankheiten sind stigmatisiert. Ihre Veröffentlichung kann schwerwiegende Folgen für die Genesenen haben. Das ist wichtig. Das ist aber möglicherweise nicht entscheidend.

Genauso wichtig ist die unbestreitbare Tatsache, dass die Psychiatrie selber zwiespältig und in sich zerrissen ist, dass sie mit so vielen Zungen so viele unterschiedliche Haltungen und Meinungen, Urteile und Vorurteile verkündet, dass selbst Eingeweihte es schwer haben, sich zurechtzufinden: Zwei geltende Diagnosesysteme — die ICD und das DSM — und dazu noch die OPD, die operationalisierte psychodynamische Diagnostik (nicht zu vergessen die Vorgänger und Vorvorgänger dieser Systeme, die in unseren Köpfen oft präsenter sind als die aktuellen). Es gibt biologische, psychologische und soziale Psychiatrie, psychoanalytische und Verhaltenstherapie; medizinisches, psychologisches und soziales Krankheitsverständnis. Bei all diesen Aufzählungen und Begriffspaaren ließe sich das ›und‹ zwanglos durch ein ›Versus‹, ein Gegen ersetzen.

Was soll die Öffentlichkeit damit anfangen, wenn eine starke Minderheit der Psychiaterinnen und Psychiater in einer pharmaunterstützten Kampagne mit dem Ziel der besseren Schizophrenietherapie apodiktisch verkündet: Schizophrenie ist eine Gehirnkrankheit! Was ist davon zu halten, wenn andere nach wie vor verkünden, Schizophrenie sei unheilbar, ohne zu vermerken, dass zwischen Behandelbarkeit und Heilbarkeit (siehe Diabetes) ein Unterschied besteht?

Was ist davon zu halten, wenn die Beschuldigung der Eltern bei Vertretern bestimmter psychodynamischer Richtungen immer noch durchschimmert?

Was endlich ist davon zu halten, wenn Vertreter biologischer und psychodynamischer, wissenschaftlicher und praktischer Richtungen unentwegt Hahnenkämpfe ausführen, von denen die Öffentlichkeit nur verstehen kann, dass die Herren bzw. die Damen und Herren sich streiten? Es sei eingeräumt, dass psychiatrische Zusammenhänge komplex sind und dass wir über viele Krankheiten viel zu wenig wissen. Aber diese Komplexität lässt sich nicht durch vereinseitigende Vereinfachung reduzieren, ohne dass die Glaubwürdigkeit der gesamten Disziplin leidet.

Lehrmeinungen von gestern sind Vorurteile von heute

Einen Teil des prekären Bildes der Öffentlichkeit von den psychisch Kranken — und vielleicht auch von der Psychiatrie selber — haben die psychiatrisch Tätigen und Forschenden durch ihr Auftreten nach innen und außen selber zu vertreten. Das gilt für die Gegenwart. Es gilt noch mehr für die Vergangenheit. Allgemein heißt es, medizinische Lehrmeinungen von gestern sind die Vorurteile von heute. Für keine medizinische Disziplin ist das zutreffender als für die Psychiatrie: Es muss doch Gründe dafür geben, dass die psychisch Kranken über hundert Jahre in bewährten Festungen auf dem Lande untergebracht und abgesondert wurden. Die Lehre von der »schizophrenogenen Mutter« kann doch nicht einfach aus der Luft gegriffen gewesen sein. Und schließlich: Dass immer noch Kranke auf geschlossenen Abteilungen untergebracht werden, ist doch ein Beweis für die Unberechenbarkeit und die Gefährlichkeit der psychisch Kranken.

Damit sind wir beim Problem der Vermittlung. Wie gehen wir mit Komplexität der Sachverhalte und der Widersprüchlichkeit der Haltungen und Meinungen innerhalb der Psychiatrie um? Ich weiß keine Antwort. Ich habe an einer Reihe von Pressekonferenzen teilgenommen (auf der Medienseite), die für die beteiligten Journalisten je nach Mentalität Anlass zu Hohngelächter oder Verzweiflung waren: Widersprüchliche Aussagen zur Krankheit und Versorgung; durchsichtige Interessenvertretung der psychiatrisch Tätigen für sich selber und ihre Institutionen; wenig verständliche Statements über Krankheiten und Kranke.

Keine pädagogischen Anstalten

Unter solchen Voraussetzungen macht es keinen Sinn, uns über die Massenmedien zu erregen. Massenmedien sind keine pädagogischen Anstalten. Sie sind profitorientiert oder kundenorientiert oder beides. Wissensvermittlung ist das Privileg elitärer Organe in ihren (wenig gelesenen) Wissenschaftsteilen oder (wenig gehörten und gesehenen) Wissenschaftsmagazinen. Der Alltag sieht anders aus. Im Alltag ist es das mehr oder weniger sensationelle Ereignis, das Interesse erregt. Das ist der Grund, weshalb die Darstellung psychisch Kranker sich in den Lokalteilen der Zeitung auf die Gerichts- und Verbrechensberichterstattung reduziert, weshalb psychisch Kranke im Feuilleton vorzugsweise ein diffuses Gruseln transportieren.

Die Frage ist nicht so sehr, ob wir das ändern können. Wir können es nicht. Die Frage ist vielmehr, was das bewirkt, und was wir gegebenenfalls dagegenhalten können. Über das Massenmedientransportieren liegt mittlerweile eine Reihe von internationalen und nationalen Forschungsergebnissen vor — zuletzt Ulrike Hoffmann-Richters »Psychiatrie in der Zeitung«. Über das was sie bewirken, wissen wir nach wie vor sehr wenig. Wenn Luhmanns Satz richtig ist, dass wir alles was wir wissen aus den Massenmedien wissen, müssen wir damit rechnen, dass das Bild der Öffentlichkeit von den psychisch Kranken weitgehend von den Medien bestimmt und geprägt wird. Aber es kann sein, dass dies im Alltag weniger bedeutsam ist als wir annehmen.

Wirkung der Massenmedien

Es kann sein, dass die meisten Menschen zwar ein Bild vom psychisch Kranken mit sich herumtragen, dass durch den letzten »Tatort« oder den letzten Pressebericht über einen schizophrenen Mörder bestimmt ist, dass dieses aber keine oder fast keine Beziehung zu den psychisch kranken Menschen hat, denen sie in ihrem Alltag begegnen: Wie sollte es auch?

Depressive Menschen in ihrer Umgebung nerven allenfalls, weil sie auf Annäherung mit Rückzug oder Gereiztheit reagieren. Schizophreniekranke — wenn sie denn ihre Diagnose offenbaren — fallen ebenfalls eher durch Zurückgezogenheit und verlangsamte Motorik oder vermehrte Ängstlichkeit auf. Sie erinnern in nichts, aber auch gar nichts, an das Bild, das Leserinnen und Leser aus Zeitung oder Fernsehen mitgenommen haben.

Dennoch ist dieses Bild wirksam, auch wenn es von der Realität psychisch Kranker im Alltag weitgehend losgelöst ist. Gerade weil es abstrakt ist, gerade weil es nicht jenen Menschen entspricht, denen man in Familie und Freundeskreis begegnet, ist der Phantasie Tür und Tor geöffnet, können Angst und Schaudern, bizarre und unheimliche Vorstellungen sich ausbreiten. Es sei daran erinnert, dass die meisten Menschen im Dritten Reich bis weit in die zweite Hälfte der 30er Jahre hinein nichts gegen ihre jüdischen Mitbürger in der Nachbarschaft hatten, dass die Nazipropaganda aber dennoch äußerst wirksam Vorurteile und Hass schürte und verbreitete.

Entsprechend müssen wir damit rechnen, dass das von den Medien vermittelte abstrakte Bild der psychisch Kranken in der Öffentlichkeit gesellschafts- und gesundheitspolitisch außerordentlich wirksam ist. Davon betroffen sind die psychiatrisch-psychotherapeutische und die medizinische Behandlung und Betreuung psychisch Kranker ebenso wie die soziale. Betroffen ist die rechtliche Gleichstellung psychisch Kranker mit körperlich Kranken. Betroffen ist auch die Ausgestaltung psychiatrischer Institutionen einschließlich solcher für psychisch kranke Rechtsbrecher, die Gestaltung der Psychisch-Krankengesetze und ›die Psychiatrie‹. Betroffen sind aber vor allem psychisch kranke Menschen durch die Kristallisation von Vorurteilen und Diskriminierung in Stigmatisierung. (Finzen, 2000)

Was ist zu tun?

Wer meine Analyse bis hierher gelesen hat, wird möglicherweise zu dem Ergebnis kommen, sie sei allzu pessimistisch. Ich räume ein, dass ich beim Schreiben nur von einem eigenen (unveröffentlichten) Vortragstext aus dem Jahre 1969 über Psychiatrie und Öffentlichkeit beeinflusst worden bin, den ich beim Kramen in alten Unterlagen gefunden hatte. Beim Wiederlesen wurde mir eindrucksvoll klar, dass sich in unserem Verhältnis zur Öffentlichkeit in den vergangenen 30 Jahren nicht viel geändert hat. Dennoch bin ich überzeugt davon, dass es wichtig ist, nicht die Hände in den Schoß zu legen mit dem Argument, man könne ja doch nichts tun. Richtig ist, dass gesamtgesellschaftliche Haltungen und Meinungen (und Vorurteile) nicht durch psychiatrische Öffentlichkeitsarbeit — und vermutlich auch nicht durch Antistigma-Kampagnen — zu verändern sind.

Dennoch befinden sich diese in einem ständigen Prozess der Bewegung, einer Art Fließgleichgewicht, das auf langfristigen Wandel angelegt ist. Deshalb ist unser Selbstbild ebenso von Bedeutung wie das Bild von den psychisch Kranken und ihren Krankheiten, das wir nach außen vermitteln. Wichtig ist die kontinuierliche Arbeit vor Ort, sind Gespräche mit Nachbarn und Freunden, ist konkrete Aufklärungsarbeit in der Nachbarschaft von psychiatrischen Institutionen, ist die Öffnung der Institutionen für die Bürger, ist die Repräsentation der Psychiatrie, der Angehörigen und der Kranken in der Öffentlichkeit, z.B. in Form von regelmäßiger Volkshochschularbeit, ist z.B. auch das Verständnis von Psychoseseminaren und Trialogveranstaltungen in ihrer Öffentlichkeitswirksamkeit — wie Thomas Bock es kürzlich formuliert hat als »Antistigma-Kampagnen von unten«.