Andrea Fischer

Zukunftsperspektiven der Psychiatrie-Reform

[Verlagsvorspann:] Dokumentiert ist der zweite Teil der Rede von Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer vom 21.11.2000 anlässlich des Festaktes und Kongresses »25 Jahre Psychiatrie-Enquete — Bilanz und Perspektiven der Psychiatriereform« in Bonn. Der erste Teil der Rede befasst sich mit der Geschichte der Psychiatrie und der Entwicklung der Psychiatriereform und knüpft an ihre Rede anlässlich der Nationalen Gedenkfeier für die Opfer des Nationalsozialismus unter den psychisch Kranken und Behinderten an (Psychosoziale Umschau 3/2000). Der vollständige Text steht im Internet unter www.bmgesundheit.de/presse/reden.htm und wird in der geplanten Dokumentation zur Veranstaltung erscheinen.

Die Psychiatrie-Enquete vor nunmehr 25 Jahren war ein Meilenstein in der Geschichte der Reform-bewegung der psychiatrischen Versorgung. Seither hat die Psychiatrie durchgreifende Veränderungen erlebt. Dies war notwendig, weil in der Psychiatrie ein Vierteljahrhundert nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs immer noch Bedingungen vorhanden waren, wie sie in keinem anderen medizinischen Bereich anzutreffen waren. …

Wir haben heute allen Grund, auf das bisher Erreichte stolz zu sein. Das verbinde ich mit einem Dank an alle, die jeden Tag hart daran und dafür arbeiten: Professionelle, Angehörige und Psychiatrie-Erfahrene.

Aber ich möchte doch auch an einem Tag wie heute die Frage stellen, ob nun wirklich schon alles erreicht ist. Und da gibt es viele Gründe, weshalb die Antwort immer noch Nein lauten muss. Wir müssen z. B. feststellen, dass wir von einem flächendeckend hohen Niveau in der Versorgung noch weit entfernt sind. Guten ambulanten Versorgungsstrukturen steht eine hohe Zahl an stationären Aufenthalten gegenüber, die zwar kürzer werden, deren Zahl jedoch wächst. Die Zahl der Heimplätze ist deutlich gestiegen, ebenso wie die Zahl der Psychopharmakaverschreibungen. Diesen Herausforderungen müssen sich alle Verantwortlichen vom Bundesgesetzgeber über Länder und Kommunen bis zu Leistungsträgern und Einrichtungsträgern stellen. Die Psychiatrie ist meiner Meinung nach an einem Punkt angekommen, an dem es einer neuen Standortbestimmung bedarf.

Die vorhandenen Rahmenbedingungen machen es dem Versorgungssystem offenbar auf Grund mangelnder Verbindlichkeit noch immer zu leicht, sich an den eigenen Interessen zu orientieren und institutionenorientiert statt patientenorientiert zu arbeiten.

Ambulant vor stationär

Mit der Gesundheitsreform 2000 haben wir versucht, weitere Schritte zu gehen, damit die Grundsätze der dezentralen Versorgung und der Vorrang der ambulanten vor der stationären Versorgung besser realisiert werden können. Diese müssen nun in die Praxis umgesetzt werden.

Wir haben die Möglichkeiten für eine wohnortnahe stationäre Versorgung dadurch verbessert, dass auch Psychiatrische Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern nun einen Rechtsanspruch haben, Institutsambulanzen einzurichten. Damit wollen wir den Bedürfnissen der psychisch Kranken, die nicht den stationären Rahmen brauchen, aber auf Grund von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung nicht adäquat vom niedergelassenen Facharzt behandelt werden können, gerecht werden. Hierzu müssen Kriterien festgelegt werden, wann eine Behandlung in Institutsambulanzen notwendig ist. Schließlich müssen wir auch in diesem Bereich rasch verhindern, dass Doppelstrukturen im stationären und ambulanten Bereich entstehen.

Ein großer Erfolg der Gesundheitsreform ist auch die Einführung der Soziotherapie als Regelleistung der Krankenkassen in der ambulanten Versorgung. Damit verbinden wir zwei Ziele: Zum einen Patientinnen und Patienten durch eine therapeutische Begleitung und Motivation zu einer besseren Nutzung der Hilfen zu befähigen, um sie so im ambulanten Versorgungssystem halten zu können. Zum anderen aber auch, die Koordination und Kooperation der Dienste zu verbessern. Damit dass der Gesetzgeber einen Rechtsanspruch auf die Soziotherapie geschaffen hat er auch gemeint, dass die Richtlinien für die Inanspruchnahme zügig umgesetzt werden.

Für den stationären Bereich ist außerdem klargestellt, dass die Psychiatrie auf Grund ihrer besonderen Rolle nicht in das Fallpauschalensystem einbezogen wird. Damit wollen wir den Drehtüreffekt, der sich aufgrund des Drucks zu einer Verkürzung der Behandlungszeiten ergeben könnte, abschwächen.

Integrierte Versorgung

Darüber hinaus geht es jedoch um weitere grundlegende Fragestellungen, bei denen viele Akteure beteiligt sind. Bereits intensiv diskutiert wird die Frage, ob die zukünftige Entwicklung im stationären Bereich schwerpunktmäßig bei den psychiatrischen Fachkrankenhäuser (also den ehemaligen Landeskrankenhäusern) oder in den psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern liegen wird. Ich denke für beide Ansätze gibt es gute Argumente, deshalb ist es richtig, dass die Länder hier verschiedene Wege gehen. In jedem Fall sollte das schon in der Enquete geforderte Sektorprinzip, also die Zuständigkeit einer Abteilung für den Einzugsbereich, in dem sie liegt, zum Tragen kommen. Die eigentliche Herausforderung liegt jedoch woanders.

Wir brauchen eine vernünftige Verzahnung zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich. Die gemeindenahe Psychiatrie der Zukunft muss beides umfassen. Nur dann lässt sich verhindern, dass die Zahl der stationären Aufnahmen weiter zunimmt. Erste viel versprechende Ansätze einer echten integrierten Versorgung im psychiatrischen Bereich gibt es bereits in einigen Städten. In der Überwindung der scharfen Trennung zwischen ambulantem und stationärem Bereich sehe ich — nicht nur in der Psychiatrie — die größte gesundheitspolitische Aufgabe der nächsten Jahre. Gute Rahmenbedingungen haben wir auch dafür mit der Gesundheitsreform 2000 gelegt, die jetzt kreativ ausgestaltet wird.

Rehabilitation weiterentwickeln

Ein weiteres Thema ist die Rehabilitation psychisch Kranker. Wir müssen immer noch feststellen, dass gerade psychisch Kranke auf die Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem BSHG verwiesen werden, was zu erheblichen finanziellen Belastungen für die Angehörigen führt. Es geht also darum, neue Wege der Zusammenarbeit aller Sozialleistungsträger zu finden, die es auch psychisch Kranken ermöglichen, ihren Anspruch auf Rehabilitation umzusetzen. Dazu gehört, dass wir im gerade vorgelegten Referentenentwurf zum SGB IX die Sozialhilfeträger sowie die Träger der Kinder- und Jugendhilfe als Rehabilitationsträger einbezogen haben. Wir bekennen uns zu dem Grundsatz, Rehabilitation frühzeitig und umfassend zu leisten. Ins SGB IX übernommen wird das von uns verabschiedete Gesetz zur Bekämpfung der Arbeitslosigkeit Schwerbehinderter, das nun zum 1. Oktober in Kraft getreten ist. Gerade Menschen mit einem psychischen Handicap profitieren in besonderer Weise von der Stärkung der Integrationsfachdienste sowie der Förderung der Integrationsprojekte. Mit diesen Instrumenten sowie der Einführung eines Rechtsanspruchs auf Arbeitsassistenz wollen wir sicherstellen, dass deutlich weniger Menschen als heute auf Dauer und so scheinbar selbstverständlich in einer Werkstatt für behinderte Menschen arbeiten müssen, wenn sie das nicht möchten. Die Werkstatt darf keine geschlossene Welt für die dort Arbeitenden sein. Sie muss jederzeit durchlässig sein zum Arbeitsmarkt hin. Und sie muss vor allem im Interesse jedes Einzelnen daran mitwirken, Alternativen zur Werkstattarbeit zu erschließen.

Chronisch psychisch Kranke

Die beschriebenen Herausforderungen sind für alle psychisch Kranken von großer Bedeutung, dies gilt jedoch insbesondere für die chronisch psychisch Kranken. Deshalb müssen wir uns auch Gedanken darüber machen, wie die Versorgung noch stärker an den Bedürfnissen chronisch psychisch Kranker ausgerichtet werden kann. Die wachsende Zahl von Heimplätzen sehe ich dabei als eine Entwicklung, die mich bedenklich stimmt. Der durch die Enquete gewollte Abbau von Betten im stationären Bereich hat gleichzeitig zu einer wachsenden Zahl von Heimplätzen geführt, sodass wir heute im Bereich der chronisch Kranken ein Verhältnis von 70 % in den Heimen und 30 % im Bereich des betreuten Wohnens finden. Meiner Meinung nach muss es ein wichtiges Ziel sein, dieses Verhältnis langfristig umzukehren. Denn das Leben in einem Heim ist immer mit einer massiven Einschränkung der persönlichen Freiheit des Einzelnen verbunden. Es widerspricht fundamental dem Prinzip der Selbstbestimmung, zu dem wir uns alle bekannt haben und das auch die Psychiatrieerfahrenen seit Jahren für sich selbst einfordern. Ausgrenzung und der Entzug von Freiheit kann nicht zu den Prinzipien gehören, die die Mütter und Väter der Psychiatrie-Enquete damals gewollt haben.

Es gibt also eine Fülle von Fragen, die gemeinsam diskutiert werden müssen, da in unserem Gesundheitssystem viele Verantwortung tragen, der Bund ebenso wie die Länder und Gemeinden, vor allem jedoch die Selbstverwaltung. Deswegen sind Veränderungen so schwierig, gestaltet sich der Reformprozess in seiner entscheidenden Phase so schwerfällig und deswegen ist es so notwendig, dass wir alle in unserem Bemühen um eine an den Prinzipien der Selbstbestimmung orientierte Psychiatrie nicht nachlassen.

Psychiatrie-Forum

Aus diesem Grunde wird das Bundesministerium für Gesundheit Anfang des nächsten Jahres zu einem Psychiatrie-Forum einladen, das allen wichtigen Akteuren, Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen, die Möglichkeit geben soll, ihre Vorstellungen für eine Weiterentwicklung aus ihrer Sicht darzulegen und gemeinsam im gesundheitspolitischen Kontext zu diskutieren. Wir sollten eine Verständigung darüber erreichen, welche zukünftigen Schritte einer Reform der Psychiatrie in welcher Reihenfolge und Dringlichkeit angegangen werden sollten.

Persönliche Verantwortung des Einzelnen

Lassen Sie mich zum Schluss zu meiner Eingangsfrage zurückkommen, weshalb wir uns gerade mit dem Bereich der psychischen Erkrankungen so schwer tun. Ich glaube der Hauptgrund liegt darin, dass wir uns hier mit Menschen auseinander setzen müssen, deren Verhalten uns bisweilen so undurchschaubar erscheint.

Das Fremde zu verstehen ist schwer. Es ist nicht nur schwer, weil uns oft Wissen und Information fehlt, sondern, wie Sigmund Freud feststellte, weil das »Ich nicht Herr im eigenen Haus« ist. Freud hat damit zum Ausdruck bringen wollen, dass die eigenen, im Unterbewusstsein schlummernden Regungen und Gefühle dem Menschen fremd sind. Das Fremde ist nicht draußen in der Welt, sondern schon in uns selbst.

Erst wenn wir versuchen zu erkennen, welche Einflüsse — soziale, politische, gesellschaftliche und natürlich persönliche Erfahrungen — unsere Regungen und Gefühle bestimmen, wird es uns auch gelingen zu verstehen, warum wir uns dem Fremden gegenüber so ablehnend verhalten. Nur dadurch wird es möglich werden, die Verschiedenheit anderer Menschen und Kulturen zu verstehen. Erst wenn wir sie verstehen, werden wir sie auch akzeptieren und achten können. Ein Verständnis, welches Andersartigkeit als eine andere Art von Normalität sieht, gibt also jedem von uns ein Stück Freiheit zurück.

Der Umgang der Gesellschaft mit psychisch Kranken ist nicht nur ein Spiegelbild ihrer Gesinnung, sondern war und ist als solches auch immer ein Seismograf, der Gesinnungsänderungen früh anzeigt. In diesem Sinne geht es bei der Psychiatrie-Reform um mehr als nur um eine bessere Versorgung psychisch kranker Menschen. Es geht um eine Veränderung der ganzen Gesellschaft in ihrer Einstellung zu Fremden und Andersartigen. Dazu können wir alle einen Beitrag leisten.