Nahlah Saimeh

Zwischen Psychiatrie
und Forensik

Können wir die Kluft überwinden?

Die Leistungen der Psychiatrie und der forensischen Psychiatrie erscheinen in der Öffentlichkeit im Zerrspiegel forensischer Katastrophenmeldungen. In ihrem Vortrag auf der DGSP-Jahrestagung benennt die Autorin Unterschiede und Gemeinsamkeiten im Hinblick auf die Funktion, die die forensische Psychiatrie für die allgemeine Psychiatrie übernimmt. Sie zeigt auf, dass die Forensik auch die Aufgabe der Rehabilitation derjenigen Patienten übernimmt, die vorher nicht im sozialpsychiatrischen Versorgungsnetz gehalten werden konnten.

Können wir die Kluft zwischen Psychiatrie und forensischer Psychiatrie überwinden? So lautet der Titel des Vortrages, den ich zu halten gebeten wurde. Die Überschrift impliziert bereits, dass es eine Kluft zwischen Psychiatrie und forensischer Psychiatrie gibt, und so lohnt sich die Begehung der ›Grenze‹ zwischen diesen beiden Bereichen.

Grenzzäune in den Köpfen der Fachwelt

Interessant an dem Titel ist zunächst einmal, dass von »der Psychiatrie« ganz allgemein gesprochen wird, im Gegensatz zur »forensischen Psychiatrie». Dabei ist doch auch »die Psychiatrie« mittlerweile sehr ausdifferenziert in Allgemeine Psychiatrie, Gerontopsychiatrie, Kinder– und Jugendpsychiatrie, die Psychiatrie der Suchtstörungen, psychotherapeutische Medizin. Mit dieser Unterteilung wird verdeutlicht, dass jede Subdisziplin der Psychiatrie sich auf eine spezielle Klientel und deren therapeutische Erfordernisse hin spezialisiert hat. Legt man den Titel des Vortrags unter die Lupe, so lässt sich ein Hinweis auf ein tatsächlich bestehendes Abgrenzungsbedürfnis beider Disziplinen voneinander finden.

Die forensische Psychiatrie stellt eine der verschiedenen Spezialisierungen der Psychiatrie dar, und zwar die Psychiatrie, die sich mit Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation psychisch Kranker befasst, die im Rahmen ihrer psychischen Erkrankung oder vor dem Hintergrund einer schweren psychischen Störung Straftaten begangen haben und die aufgrund verminderter oder aufgehobener Schuldfähigkeit zwar nicht zu einer Haftstrafe verurteilt werden können, jedoch bei weiterhin vorhandener Gefährlichkeit ein »Sonderopfer«, wie es Kammeier (1995) nennt, für die Gesellschaft erbringen.

Darüber hinaus hat der forensisch tätige Psychiater die Aufgabe der Begutachtung von Probanden innerhalb des Strafverfahrens zur Frage der Schuldfähigkeit sowie die Erstellung von Prognosegutachten von Strafgefangenen und im Maßregelvollzug untergebrachten Patienten. Diese Aufgabe bekommt zunehmende Bedeutung.

Unerfüllbarer Druck

Besondere prognostische Fähigkeiten fordert auch die novellierte Formulierung des § 67  d Abs. 2 Satz 1 StGB vom 26. Januar 1998 und des Maßregelvollzugsgesetzes (MRVG), in dem vom Therapeuten gefordert wird, zu gewähren (!), dass der Betroffene außerhalb der Maßregel keine rechtswidrigen Taten mehr begehen werde, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Gesetzgeber gewillt ist, der Leichtsinnigkeit der forensischen Psychiater Einhalt zu gebieten. Er setzt letzteren unter den menschlich gut verstehbaren aber ebenso unerfüllbaren Druck, die Natur von Wahrscheinlichkeitsaussagen überwinden zu sollen.

Das besondere an der Forensik ist auch, dass eigentliche Erfolgsmeldungen sich in Katastrophenmeldungen verkehren: So erscheint eine einschlägige Rückfallquote von Sexualstraf- und Gewaltverbrechern im MRV von 8,3 Prozent nicht als ein sehr gutes Ergebnis (was nämlich ja eigentlich nichts anderes heißt, als dass 91,7 Prozent derjenigen nicht mehr einschlägig rückfällig werden), sondern diese Prozentzahl erscheint der Bevölkerung als das ungerechtfertigte und unverantwortliche Eingehen von Risiken in knapp zehn Prozent der Fälle.

Neben dem Bemühen um wissenschaftlich belegbare Prognosekriterien, und die Auflagen durch das Maßregelvollzugsgesetz kämpft der forensische Psychiater auch mit oder gegen seinen unerschütterlichen Glauben, dass Therapie hinreichend wirksam ist. Die spezifische Aufgabe der forensischen Psychiatrie besteht in der Verpflichtung, die Bevölkerung vor als gefährlich eingestuften psychisch Kranken zu schützen und ebenso stets aufs Neue (!) den Patienten im Hinblick auf seine Rehabilitationsfähigkeit zu erproben. Letzteres ist für weite Teile der Bevölkerung unfassbar, allerdings wohl auch in Unkenntnis der Rechtslage. Der Maßregelvollzug hat eindeutig die Aufgabe der Behandlung (wie die Allgemeinpsychiatrie auch) und nicht allein die der Verwahrung.

Problemfeld Sexualdelikte

Das Gesetz zur Bekämpfung von Sexualdelikten und anderen gefährlichen Straftaten sowie die Novellierung des Maßregelvollzugsgesetzes führen hier zu Verschiebungen:

Das Gesetz zur Bekämpfung von Sexualdelikten und anderen gefährlichen Straftaten führt dazu, dass ab dem 1. Januar 2003 jeder Sexualstraftäter, der eine Freiheitsstrafe von mehr als zwei Jahren zu verbüßen hat, in eine sozialtherapeutische Anstalt zu verlegen ist. Möglicherweise werden dadurch weniger Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen in den Maßregelvollzug kommen, was den forensischen Kliniken angesichts der zunehmenden Verweildauer der Klientel einerseits gelegen kommen dürfte, auf der anderen Seite aber gerade eine »Domäne forensischer Psychotherapie« beschneidet. Auch besteht die Gefahr, dass es zu einer relativ undifferenzierten Regelunterbringung psychisch kranker Sexualstraftäter im Strafvollzug kommt und der Maßregelgedanke damit ausgehöhlt wird. Andererseits aber wäre eine differenziertere Anwendung der Unterbringungskriterien diesbezüglich aber ebenso wünschenswert wie notwendig und nicht jedes kriminelle und auch oft brutale Vorgehen sollte psychiatrisiert werden.

Zur Zeit wird der Schwerpunkt forensischer Psychotherapie deutlich im Bereich der Behandlung der Sexualstraftaten gesehen. Allerdings gilt die Notwendigkeit psychotherapeutischer Intervention zur Erzielung von Selbstsicherheit, sozialer Kompetenz, Steuerung der Impulskontrolle und Erhöhung der Frustrationstoleranz natürlich auch für viele andere Patienten und Delikte.

Gratwanderung zwischen den Disziplinen

Gemeinsamkeiten zwischen den beiden psychiatrischen Bereichen sind rasch skizziert: Die Behandlungsmodule für schizophrene Patienten unterscheiden sich kaum von denen der Allgemeinpsychiatrie. Pharmakotherapie, Ergotherapie, tagesstrukturierende Elemente, kognitives Training und Psychosegruppen werden gleichermaßen durchgeführt. Anders dürfte hier freilich die Erfahrung und das Wissen darum sein, welche Gefährlichkeit von demjenigen Patienten im Falle einer Exacerbation der Psychose ausgehen kann.

Sowohl in der Allgemeinpsychiatrie wie in der Forensik sind milieutherapeutische Faktoren von erheblicher Bedeutung. Eine besondere Überschneidung von forensischer Behandlung und psychiatrischer Fürsorge ist im heilpädagogischen Bereich für minderbegabte Patienten zu erwähnen.

Einzelne Patienten- und Opferschicksale verdeutlichen zuweilen, wie schmal der Grat ist, der die forensische Psychiatrie von der nicht-forensischen trennt und wie wichtig die Nachsorge und sozialpsychiatrische Fürsorge für beide Bereiche ist:

Eine Frau im mittleren Lebensalter, die plötzlich erstmalig an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis erkrankte, traktierte unter dem Einfluss imperativer Stimmen ihre betagte Nachbarin mit einem Beil. Seit Jahren hatte die nunmehr Erkrankte ihre Nachbarin liebevoll gepflegt und versorgt und besaß somit unglücklicherweise in jener Tatnacht den Wohnungsschlüssel des Opfers. Die psychotische Patientin kam in die allgemeinpsychiatrische Klinik, remittierte unter atypischen Neuroleptika gut und zeigte eine gute Compliance. Das familiäre Umfeld war intakt. Das Amtsgericht Düsseldorf entschloss sich damals zur Einrichtung einer Betreuung für die Gesundheitssorge, wobei der Ehemann als Betreuer eingesetzt wurde. Diese Tatsache war neben der guten Remission dafür verantwortlich, dass die Patientin nicht im Maßregelvollzug untergebracht wurde.

Auch ließ sich ein hochbetagter dementer Mann, der eine Brandstiftung begangen hatte, selbstverständlich auf einer geschlossenen Station der Gerontopsychiatrie behandeln.

Die Nähe zwischen forensisch und nicht-forensisch untergebrachten Patienten wird auch deutlich an der psychiatrischen Versorgung straffällig gewordener psychisch kranker Frauen, die viel eher in der Allgemeinpsychiatrie untergebracht werden, zumal die klassischen forensischen Kliniken überwiegend Behandlungsplätze für Männer vorhalten.

Solche Fälle sind jedem klinisch tätigen Psychiater vertraut und sie illustrieren die Nähe der beiden psychiatrischen Bereiche.

Forensische Patienten in der Allgemeinpsychiatrie

Aufgrund des Mangels an Behandlungsplätzen in forensischen Fachkliniken ist es im Rheinland verbreitete Praxis, bestimmte forensische Patienten in allgemeinpsychiatrische Kliniken bzw. die Suchtabteilungen der jeweiligen Landeskliniken unterzubringen.

Zum Stichtag des 15. November 1999 waren im Rheinland 795 Patienten im Maßregelvollzug untergebracht, davon 213 Patienten, das sind 26,8 Prozent, in der Allgemeinpsychiatrie.

Bevorzugt werden dabei solche Patienten ausgewählt, die nicht als erheblich gefährlich eingestuft werden und keine spektakulären Verbrechen, insbesondere keine schweren Sexualdelikte begangen haben. Entscheidend für die Unterbringung in der Allgemeinpsychiatrie ist auch die Annahme, dass diese so ausgewählten Patienten unter den dortigen baulichen und personellen Bedingungen behandelt und rehabilitiert werden können.

Diese Bedingungen treffen überwiegend für Patienten mit schizophrenen Psychosen zu. Die Behandlung der Patienten ist den Allgemeinpsychiatern bestens vertraut, die Integration der Patienten auf den Stationen gelingt recht leicht.

Dennoch muss auch hier kritisch angemerkt werden, dass die Situation für forensisch untergebrachte Patienten mit ihren langen Erprobungszeiten in der Allgemeinpsychiatrie auch nicht unproblematisch ist. Der Patient sieht viele Patienten mit gleicher Erkrankung kommen und gehen und bleibt selbst immer noch da. Der Langzeitpatient hat auf Stationen mit immer kürzer werdender Verweildauer einen Sonderstatus. Zuweilen bilden sich auch auf den Stationen »Gefängnishierarchien« aus, da der forensisch untergebrachte Patient seine oftmals hinreichend vorhandene Gefängnissozialisation auf die Station mitbringt.

Schwieriger ist schon die Unterbringung von Patienten mit Suchterkrankungen gemäß § 64 StGB in entsprechende nicht-forensische Fachabteilungen, da diese Patienten mit ihrer oftmals deutlichen vorangegangenen Gefängnissozialisation und Fluchtneigung die Stationskonzepte sprengen. Hier zeigt sich oftmals eher die Grenze der Allgemeinpsychiatrie, wenn die Behandlung von Patienten mit hochgradig dissozialer Verhaltenskomponente offenbar etwas andere Rahmenstrukturen erfordert.

Gänzlich nicht geeignet zur Behandlung in der Allgemeinpsychiatrie sind die Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen, deren Bereitschaft zu gewalttätigem Handeln bis hin zur Geiselnahme hoch ist und deren Delikte oftmals den sexuellen Bereich betreffen. Üblicherweise sind die Psychotherapiestationen der allgemein-psychiatrischen Fachabteilungen offene Stationen und schon daher aus Sicherheitsgründen völlig ungeeignet. Die Psychotherapiepatienten sind allerdings auch hier gänzlich andere. Zwar werden auch auf diesen Stationen frühe Störungen behandelt, aber das spezifische Setting mit deliktspezifischen Gruppen und das spezielle therapeutische Know-how im Umgang mit der Verleugnungsstruktur von Sexualstraftätern fehlt.

Man stelle sich zudem eine Station vor, wo Missbraucher und Missbrauchte gemeinsam Therapie erfahren …

Unterschiede zwischen forensischer und nicht-forensischer Behandlung

Es gibt Unterschiede zwischen der forensischen und der nicht-forensischen Psychiatrie, nur einige seien exemplarisch dargestellt.

Während die Psychiatrie im Laufe der Zeit und insbesondere unter dem massiven Einfluss sozialpsychiatrischer Denkansätze die Mauern und Zäune zunehmend abgebaut, die Integration der psychisch Kranken in die gesunden Anteile der Gesellschaft sowohl mental wie durch die Lokalisation sektorbezogener Tages- und Nachtkliniken vorangetrieben hat, ist in der Forensik alles anders:

Baulich fallen die forensischen Kliniken durch hohe Zäune, Macrolonschürzen, Videoüberwachung, Panzerglasscheiben und Schleusen auf. Es gibt Einschlusszellen mit stark gefängnisartigem Charakter, denen kaum noch eine milieutherapeutische Gestaltung anzumerken ist. Die panoptische Bauweise vieler Stationen ist für eine nicht-forensische Psychiatrie undenkbar.

Der Arzt im Maßregelvollzug tritt dem Patienten in Ausübung eines öffentlichen Amtes gegenüber. Die ärztlichen Maßnahmen sind »behördliche Realhandlungen hoheitlicher Art«, wie es im Verwaltungsrecht heißt.

Bezahlt wird die Behandlung vom Land, nicht von der Krankenkasse.

Die Tätigkeit des Gutachters unterscheidet sich wesentlich von der konventionellen ärztlich-psychiatrischen Aufgabe: Die Diagnosestellung bedingt eben nicht eine sofortige Umsetzung in Therapie und diese folgt oftmals erst mit einiger zeitlicher Verzögerung. Der begutachtende Arzt ist nicht der Therapeut, es gilt nicht die ärztliche Schweigepflicht, im Strafverfahren ist der Gutachter Sachverständiger und Zeuge zugleich.

Auch die Verweildauern unterscheiden sich erheblich: Für den Bereich der Unterbringung gemäß § 63 StGB beträgt diese in der Forensik durchschnittlich zwischen 55 und 59 Monaten, in der Allgemeinpsychiatrie nur wenige Wochen.

Fünf Prozent der Patienten werden als so genannte »Psychopathen« nach Hare (1991) eingestuft, also als Menschen, deren manipulatives Geschick erheblich, deren Schuldgefühl gleich Null und deren Empathiefähigkeit ebenfalls nicht vorhanden ist. Sie gelten bis dato als therapieresistent, man befürchtet vielmehr, dass Therapien nur ihr manipulatives Geschick erhöhen. In der Allgemeinpsychiatrie dürften sich diese Patienten kaum finden. Hingegen Patienten mit der primären Diagnose einer Depression finden wir im Maßregelvollzug so gut wie gar nicht, weil Depressive generell selten Straftaten begehen (man denke an den versuchten erweiterten Suizid im Rahmen einer hochspezifischen Täter-Opfer-Beziehung), nach Abklingen der Depression die Gefährlichkeit nicht mehr besteht und eine Wiederholungsgefahr dieser Taten nicht gegeben ist.

Es gibt noch einen bemerkenswerten Unterschied — und der liegt in der Bezeichnung: Im Umkreis der Forensik ist es nämlich üblich, sowohl die Patienten als »Forensiker« zu bezeichnen, wie eben auch die dort tätigen Mitarbeiter »Forensiker« sind. Deutet sich hier schon die verhängnisvolle Aufhebung der Grenzen der professionellen Beziehungsgestaltung zwischen Therapeuten und Patienten an? Was ist also ein »Forensiker«? Ist er Psychiater, ist er Patient, oder ist er gerade weder Psychiater noch Patient?

Die Kluft zwischen beiden Psychiatrien hat Entlastungsfunktion

Die Psychiatrie, und zwar die forensische und die nicht-forensische, steht immer im Spannungsfeld zwischen ärztlichem Heilauftrag und juristischer Legitimation. Dies findet ihren Ausdruck in den Gesetzen zum Betreuungsrecht, den Psychisch-Kranken-Gesetzen (PsychKG) und nicht zuletzt natürlich den MRV-Gesetzen der Länder. Die Geschichte der Psychiatrie ist voll von Beispielen, in denen psychisch Kranke Kriminellen gleich kamen und mit diesen in Gefängnisse und Zuchthäuser gesperrt wurden. Der Gedanke der Unterbringungsgesetze, wie ihn heute die Psych-KG-Gesetzgebung erfüllt, hat sich aus der Weiterentwicklung der Polizeigesetzgebung ergeben. Die Verbringung so genannter Geisteskranker ausschließlich zum Schutz der öffentlichen Sicherheit und Ordnung in eine Verwahranstalt ist ein Bestandteil der Entwicklungsgeschichte der Psychiatrie.

Und hier könnte ein Beweggrund für die Kluft zwischen Psychiatrie und forensischer Psychiatrie liegen: Während ›die Psychiatrie‹ sich immer mehr geöffnet hat, geschlossene Langzeitstationen aufgelöst wurden, gemeindenahe Versorgung stattfindet, geschlossene Akutstationen zum Teil nur noch fakultativ geschlossen sind und die Verweildauern sinken, kann die forensische Psychiatrie naturgemäß mit der Funktion, die sie übernommen hat, diese Entwicklungen nicht in der Form mitmachen: Die Forensik bleibt mit ihrer Aufgabe der Besserung und Sicherung immer in der Aufgabe des Schutzes der Gesellschaft vor Schäden (durch Gewalttaten psychisch Kranker) verankert. Ihr haftet naturgemäß immer die Nähe zum Strafvollzug an, auch wenn innerhalb der forensischen Klinik ein anderes Milieu herrschen kann und muss. Sie bildet die Schnittmenge zwischen Strafvollzug und Psychiatrie. Schindler (2000) hat in durchaus zugespitzter, provokanter und gewiss zu Widerspruch reizender Manier tatsächliche und vermeintliche strukturelle Gemeinsamkeiten herausgestellt, wenn er sagt: »Die dem Gefängnis innewohnenden Prinzipien lassen sich in drei Punkten zusammenfassen: Isolierung, Arbeit und Lockerungen. Die Isolierung kennt zwei Seiten: die Isolierung der Häftlinge von der äußeren Welt und die Isolierung der Häftlinge untereinander. Das Gefängnis stellt somit einen in sich geschlossenen Bereich dar, der die Gefangenen und die Gesellschaft vollständig voneinander trennt. Auch in der forensischen Psychiatrie findet die Isolierung auf mehreren Ebenen, mehr oder weniger sichtbar, statt.«

Insofern könnte durch eine bestehende Kluft zwischen »forensischer Psychiatrie« und »Psychiatrie« letztere entlastet werden, die sich von der Nähe zur staatlichen Ordnungsmacht, von Zwang, zuweilen auch von Gewalt und von Verwahrung distanzieren kann.

Auch entlastet eine solche Zweiteilung der Psychiatrie die Patienten: Psychiatrische Patienten stellen klar, dass sie nicht mit ›Verbrechern‹ auf einer Station sind. (Sofern forensisch untergebrachte Patienten in der Allgemeinpsychiatrie behandelt werden, beklagen Patienten und deren Angehörige zuweilen, man wolle sich keinesfalls mit einem ›Kriminellen‹ das Zimmer teilen.)

In der forensischen Psychiatrie wiederum merken wir, dass eine kriminelle Identität von einigen Patienten als weniger problematisch empfunden wird als eine psychische Störung. Die Vorstellung von Therapie und damit möglicherweise einhergehender persönlicher Veränderung und Entwicklung erzeugt Angst.

Die Kluft zwischen Psychiatrie und forensischer Psychiatrie wird auch durch die Berichterstattung gefördert: berichtet wird zumeist über Pannen und gravierende Zwischenfälle in der forensischen Psychiatrie. Die Leistung der Psychiatrie wird also gerne an der Darstellung des Versagens der forensischen Psychiatrie gemessen!

Notwendige Forderungen

Nicht viel dagegen findet sich zu der Überlegung, ob nicht forensische Patientenkarrieren hätten verhindert werden können, wenn die Maschen des sozialpsychiatrischen Netzes enger geknüpft worden wären. Dies betrifft z.B. die rechtzeitige Einrichtung von Behandlungsbetreuungen und die Sicherstellung notwendiger Therapiemaßnahmen.

Wenn man, dem alten Medizinerwitz über die Unterschiedlichkeit der medizinischen Disziplinen zufolge, sagt, dass der Pathologe alles wisse, alles könne, aber immer zu spät komme, so stellt sich die Frage, ob die Forensik für die Psychiatrie die gleiche Funktion einnehme wie die Pathologie für die Somatik?

Das wirft auch noch einmal die Frage auf, ob wir nicht ein viel dichteres Netz von Therapie- und Beratungsstellen für Menschen mit sexuellen Deviationen benötigen, die sich gelegentlich einige Zeit vor Begehung eines Deliktes oder einer Deliktserie, zuweilen anonym, an den psychiatrischen Arzt vom Dienst wenden, der ihnen nicht helfen kann.

Diese Patienten fallen oft durch das Netz psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfe. Die therapeutische Annäherung von allgemeiner Psychiatrie und forensischer Psychiatrie ist aus Gründen der Qualität psychiatrischer Versorgung unabdingbar. Dies gilt für die biologisch gestützten Therapieformen wie für das sozialpsychiatrische Konzept.

Daraus folgt aber gleichzeitig, dass wir, wie in der Psychiatrie auch, dem Patienten einen stabilen sozialen Empfangsraum nach Beendigung des vollstationären Aufenthaltes verschaffen müssen, zu dem auch ein verbindlicher Ansprechpartner der (forensischen) Psychiatrie gehört. In diesem Zusammenhang bekommt die Nachsorgeambulanz der Forensik einen hohen Stellenwert. Wohngemeinschaften und Übergangswohnheime, die sich der forensischen Patienten annehmen, sind in deutlich größerer Zahl notwendig. Und schon sind wir bei der Frage, inwieweit das Prinzip der Sektorisierung auf die Forensik übertragbar wäre. Das führt notwendigerweise zu einer größeren Anzahl kleinerer forensischer Standorte, um eine ›heimatnahe Rehabilitation‹ zu ermöglichen.

Dass das Bedürfnis nach Ausgrenzung und Isolierung von Menschen, die zum Teil grausame Straftaten begangen haben, menschlich und aus Sicht der Opfer bzw. Opferfamilien nachfühlbar ist, muss man offen zugeben. Zugleich ist ja auch der in der forensischen Psychiatrie Tätige ein Bürger seiner Stadt mit denselben Sicherheitsansprüchen und Ängsten um das Wohl seiner Familie. Man darf aber nicht übersehen, dass das Ernstnehmen der Aufgabe des Maßregelvollzuges auch die Forderung nach Strukturen bedingt, die von allen ein erhebliches Maß an Überwindung eigener Ängste, Straf- und Rachebedürfnisse verlangt.